Por el Dr. Bruno Bucci

El cáncer tiroideo es un tumor canceroso de la glándula tiroides del cual hablamos en los articulos antecedentes. El cáncer tiroideo puede ocurrir en todos los grupos de edades.
Las personas que han tenido radioterapia en el cuello están en mayor riesgo. Esta terapia se usaba comúnmente en los años 50 para tratar el agrandamiento del timo, las adenoides y las amígdalas, al igual que trastornos de la piel. Las personas que recibían radioterapia en la niñez presentan una incidencia más alta de cáncer tiroideo.
Otros factores de riesgo son antecedentes familiares de cáncer tiroideo y de bocio crónico. Esta enfermedad afecta a 1 de cada l.000 personas.
Esta enfermedad puede manifestarse con tos simple o tos con sangrado, dificultad para deglutir, agrandamiento de la glándula tiroides, ronquera o cambios en la voz, y muchas veces no muestra algun simptoma hasta cuando aparece una evidente hinchazón en el cuello segundaria de un tumor (nódulo) tiroideo. Los síntomas tambien pueden variar dependiendo del tipo de cáncer tiroideo.
Existen varios tipos de cáncer tiroideo: el carcinoma anaplásico es la forma más peligrosa de cáncer tiroideo; es poco común, pero no responde a la terapia con yodo radiactivo. Este tipo de carcinoma se espande en el cuerpo rápidamente e invade estructuras vecinas como la tráquea, causando dificultad respiratoria. El carcinoma folicular es responsable de aproximadamente el 30% del total de los casos y tiene una mayor probabilidad de reaparecer y diseminarse. El carcinoma medular es un cáncer de células no tiroideas en la glándula tiroides, tiende a ocurrir en familias y requiere de un  tratamiento diferente a los otros tipos de cáncer de tiroides. El carcinoma papilar es el más común y generalmente afecta a mujeres en edad reproductiva. Se disemina lentamente y es el tipo de cáncer tiroideo menos peligroso.
Un examen físico puede revelar una masa o nódulo tiroideo (generalmente en la parte inferior del frente del cuello) o agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales.
Pruebas de sangre inclujen: calcitonina en suero (para cáncer medular) o tiroglobulina en suero (para cáncer papilar o folicular) elevadas, y abnormales hormonas de la tiroides (T3, T4, y TSH).

OTROS ARTICULOS EN ES TA COLUMNA:

HIPERTIROIDISMO

 LA OSTEOARTRITES, EL TRASTORNO ARTICULAR MAS COMUN

LA DIABETES  Y LOS RECURSOS NATURALES. EL HUMO Y LOS

EFECTOS ADICTIVOS. EL HUMO COMO ELIMINAR

EL HABITO.

Otros examenes inclujen  la ecografía de la tiroides que muestre un nódulo, la laringoscopia (visualizacion de las cuerdas vocals) que puede mostrar cuerdas vocales paralizadas, gammagrafía de tiroides que muestre un nódulo que no se ilumina en la gammagrafía (nódulo hipocaptante o frío). Alfin la biopsia de tiroides puede mostrar células de cáncer.
El tratamiento de el cancer de la tiroides varía dependiendo del tipo de tumor. Generalmente, la opción de tratamiento es la cirugía y con frecuencia se extirpa toda la glándula tiroides. Si el médico sospecha que el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el cuello, éstos también serán extirpados durante la cirugía.
A menudo se utiliza la radioterapia con yodo radiactivo con o sin cirugía y también se puede utilizar la terapia de radiación con haz de luz.
Después del tratamiento, la persona necesita tomar hormona tiroidea para reponerla que sus glándulas solían producir, pero la dosis generalmente es un poco mayor de lo que necesita el cuerpo, lo que ayuda a impedir que el cáncer regrese.

Si el cáncer no responde a la cirugía o a la radioterapia y se ha diseminado a otras partes del cuerpo, se puede utilizar la quimioterapia, aunque sólo es efectiva para una tercera parte de los pacientes.
El pronostico (resultado probable) de la terapia depende de el tipo de cancer. Los carcinomas papilares (los mas communes) generalmente crecen de manera lenta y la mayoría de las personas se curan y tienen una expectativa de vida normal, aunque Muchos pacientes que se someten a cirugía o radiación para el cáncer de tiroides tienen que tomar pastillas de hormona tiroidea por el resto de sus vidas.
El carcinoma anaplásico tiene el peor pronóstico de todos los tipos de cáncer de tiroides. Los carcinomas foliculares tienen a menudo un crecimiento rápido y pueden invadir otros tejidos, pero el pronóstico aún es bueno y la mayoría de los pacientes se curan. El pronóstico del carcinoma medular varía. Las mujeres menores de 40 años de edad tienen una mayor probabilidad de un resultado bueno

EL HIPERTIROIDISMO

Otra causa de el hipertiroidismo es el bocio nodular tóxico, una condición en la cual uno o más nódulos e forman en la tiroide y se vuelven hiperfuncionantes. Los nódulos hiperfuncionantes actúan como tumores benignos de la tiroides. Los síntomas del bocio nodular tóxico son idénticos a los del hipertiroidismo y no incluyen los otros simptomas de la enfermedad de Graves. La causa del bocio nodular tóxico no se conoce.
La tiroiditis (otra causa de el hipertiroidismo) es la inflamación de la glándula tiroides y causa hipertiroidismo en forma temporal, usualmente seguido por hipotiroidismo (tiroides hipofuncionante). Hay tres tipos de tiroiditis, como la tiroiditis de Hashimoto, la tiroiditis granulomatosa subaguda y la tiroiditis linfocítica silenciosa.
Además, el hipertiroidismo puede ocurrir si una persona toma dema-siadas tabletas de hormona de la tiroides. Los síntomas más comunes del  hipertiroidismo son nerviosismo, irritabilidad, aumento de la sudoración, piel delgada, cabello fino y quebradizo, debilidad muscular, manos temblorosas palpitaciones rápidas, presión sanguínea alta, sensibilidad ocular a la luz, dificultad para dormir y aumento en las evacuaciones. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Si el hipertiroidismo sigue por mucho  tiempo sin ser diagnosticado y tratado, otros síntomas que se desarrollan son pérdida de peso, ciclo menstrual irregular, confusión y mirada fija.
El doctor le hará una serie de preguntas para tomar su historia médica completa y un examen fisico. Además de esto, los procedimientos para diagnosticar el hipertiroidismo pueden incluir  determinación de los valores de hormona de la tiroides en la sangre, y escáner de la tiroides (utilizando sustancias radioactivas para crear una imagen de la tiroides mientras está funcionando) o ultrasonido de la tiroide.
El tratamiento para el hipertiroidismo tiene que ser específico para cada paciente, dependendo del estado general de salud, el tipo de hipotiroidismo, qué tan avanzada está la enfermedad, y la to-lerancia a los medicamentos. El objetivo del tratamiento es restablecer la función normal de la glándula tiroides, para que produzca niveles normales de hormona de la tiroides. El tratamiento específico para el hipertiroidismo será determinado por su médico basándose en lo siguiente:
El tratamiento puede incluir el uso de medicamentos antitiroideos que ayudan a disminuir el nivel de hormonas de la tiroides en la sangre, como el uso de agentes beta bloqueadores, los cuales bloquean la acción de la hormona de la tiroides en el cuerpo. Otros tratamientos incluyen el uso de yodo radioactivo, el cual daña a las células de la tiroides de manera tal, que la producción de hormonas de la tiroides dismi-nuye, o la cirugía para extirpar parte de la tiroides en caso de nódulo hiperfuncionante.

LA OSTEOARTRITIS, EL TRASTORNO ARTICULAR MAS COMUN

Hay confución con respecto a las enfermedades de las articulaciones, ya que todas estáan cimúnmente denominadas "artritis".

Para una mejor comprensión podemos dividir todas las enfermedades de la articulación en dos grupos, los conjuntos donde hay inflamación y los que no tienen inflamación.
El primer grupo, que es la artritis inflamatoria, comprende un gran grupo de enfermedades de los cuales uno de los más comúnes es la artritis reumatoide, y puede afectar adultos y niños.El segundo grupo, que llamaremos artritis no inflamatoria, comprende las enfermedades causadas por traumas (accidentes, fracturas, deportes, etc.) y la osteoartritis, que es el trastorno articular más común.

La causa de la osteoartritis es desconocida. Es una enfermedad que está relacionada principalmente con el envejecimiento, pero los factores metabólicos, genéticos, químicos y mecánicos también pueden llevar a su desarrollo. La enfermedad ocasiona un desgaste en el cartílago entre las articulaciones de los huesos, que con el empeoramiento desaparece y los huesos se rozan entre sí. Generalmente, se desarrollan espolones óseos alrededor de la articulación.
La mayor parte del tiempo, la causa de la osteoartritis es desconocida y generalmente aparece en personas de edad mediana y mayor.  Se puede clasificar la osteoartritis como primaria o secundaria. La osteoartritis primaria ocurre sin ningún tipo de lesión o causa obvia, mientras que la osteoartritis secundaria se debe a otra enfermedad o afección, como trastornos inflamatorios como la artritis séptica, lesiones y traumas, etc.
La osteoartritis causa dolor arti-cular que empeora después del ejercicio o de soportar un peso y se alivia con el reposo.

El examen físico puede mostrar crepitación de las articulaciones con el movimiento, inflamación articular, rango limitado de movimiento, y sensibilidad. Una radiografía de las articulaciones afectadas mostrará pérdida del espacio articular y, en casos avanzados, desgaste de los extremos del hueso y espolones óseos.
Los objetivos del tratamiento son de incrementar la fuerza de las articulaciones, mantener o mejorar la movilidad articular reducir los efectos discapacitantes de la enfermedad y aliviar el dolor.
Los medicamentos  más comunes utilizados para tratar la osteoartritis son los anti-inflamatorios no esteroides que reducen el dolor y la inflamación y abarcan ácido acetilsalicílico (aspirina), ibuprofeno, naproxeno y muchos otros tipos. Aunque estos funcionan bien, su uso prolongado puede causar problemas estomacales, como úlceras y sangrado y raramente eventos cardiovasculares (ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares). Por lo tanto, se aconseja tomar estos medicamentos bajo la supervisión y consejo médico.
Otros medicamentos utilizados para tratar la osteoartritis abarcan coxibs, como el Celebrex, que funcionan tan bien como otros AINES, pero con menos problemas esto-macales y con riesgo de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Los pacientes deben preguntarle a su médico si el medicamento es apropiado y seguro para ellos.
Los esteroides inyectados directamente en la articulación se pueden utilizar para reducir la inflamación y el dolor. Tambien de venta libre, como la glucosamina y el sulfato de condroitina sirven para controlar el dolor.  El líquido sinovial artifi-
cial (Synvisc, Hyalgan) puede inyectarse en la rodilla y brindar un alivio temporal del dolor hasta por 6 meses.
La fisioterapia se puede utilizar para mejorar la fortaleza muscular y el movimiento de articulaciones rígidas. El ejercicio ayuda a mantener la movilidad articulatoria y general. Se le debe pedir al médico y al te-rapeuta que recomiende una rutina de ejercicios caseros apropiados. Los ejercicios en el agua, como nadar, son especialmente útiles.
Otras recomendaciones sobre el estilo de vida abarcan consumir una dieta balanceada y salu-dable; descansar y bajar de peso en caso de tener sobrepeso.
Los casos graves de osteoartritis podrían necesitar cirugía para reemplazar o reparar las articulaciones dañadas.

LA DIABETES Y LOS RECURSOS NATURALES.

La diabetes es una enfermedad ca-racterizada por niveles altos de azúcar en la sangre. El tratamiento para la diabetes y el control de el azúcar en la sangre puede incluir muchos elementos.
Los tratamientos convencionales para la diabetes, que son aprobados por la medicina occidental incluyen una dieta adecuada, cambios de estilo de vida, medicamentos, y si es necesario, insulina.
Un tratamiento de salud que no está clasificado como práctica estándar de medicina occidental se conoce como medicina complementaria y alternativa. Los ejemplos incluyen la acupuntura, la visualización guiada, los tratamientos quiroprácticos, yoga, la hipnosis, el biofeedback, la aromaterapia, la relajación, remedios de hierbas naturales, masajes, y muchos otros.
En este artículo nos centraremos en los remedios herbales y naturales que han demostrado como ayudar en el control del azúcar en la sangre. 
Los minerales que se pueden encontrar en los suplementos incluyen:
1. El cromo (chromium picolinate) se ha difundido ampliamente como terapia para mejorar el control de la diabetes. Hay varios estudios que apoyan el cromo como beneficioso en la diabetes.
2. El magnesio se ha estudiado durante años como una forma de terapia para mejorar el control de la glucosa en personas con diabetes. La falta de magnesio se ha asociado con anomalías de la secreción de insulina y se ha asociado con complicaciones de la diabetes.
3. El vanadio se deriva de fuentes vegetales y se ha demostrado en algunos estudios que aumenta la sensibilidad de una persona a la insulina. Hasta el momento no existen recomendaciones para la suplementación que debe darse a las personas con diabetes.
Se ha encontrado que los siguentes alimentos de origen vegetal pueden ayudar a las personas con diabetes de tipo 2.

1. Brócoli y otros vegetales relacionados con éste.
2. Semillas de la alholva.
3. Salvia.
4. Guisantes.

El nopal es una planta que es  parte de la dieta en las culturas americana y mexicana. Las partes de el nopal son comestibles como jalea o mermelada, como fruto o como un plato cocinado. Sólo la planta joven se come. El nopal se utiliza también para la medicina. La posibilidad de que el nopal reduzca el azúcar en la sangre ha sido bien documentado por numerosos estudios. En la me-dicina tradicional mexicana, el nopal se utiliza para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Los investigadores mexicanos encontraron que el nopal asado administrado a personas con diabetes tipo-2 provoca un descenso en los niveles de azúcar en la sangre. Se ha tambien demostrado que el consumo diario de 250 mg de esta planta reduce el colesterol total y los niveles de colesterol LDL (colesterol malo).

No hay ensayos clínicos con resultados prometedores para muchas de las otras hierbas que se propone para la diabetes, tales como ajo, jengibre, ginseng, espino blanco, o la ortiga. Si usted tiene diabetes y está pensando en tomar cualquiera de estas sustancias a base de hierbas, consulte a su médico antes de tomarlos.

Dado que el peso y la diabetes están vinculados, muchas personas con diabetes a su vez buscan a las terapias alternativas que pretenden ayudar a perder peso. Muchos de estos recursos se han asociado con enfermedades hepáticas, enfermedades pulmonares y enfermedades renales.  En Diciembre de 2003, se encontró que la efedrina
 - también conocida como ma huang - fue la primera estimulante a base de plantas prohibidas por la Food and Drug Administration (FDA) de EE.UU.
Al considerar unos productos a base de plantas como ayuda para el control de la diabetes, considere lo siguente:
1. Discuta cualquier droga que usted utiliza, incluyendo los productos herbarios, con su médico antes de tomarlos.
2. Si usted experimenta efectos secundarios como náuseas, vómitos, palpitaciones, ansiedad, insomnio, diarrea o erupciones cutáneas, deje de tomar el producto a base de hierbas y notifique a su médico inmediatamente.
3. Evite las preparaciones hechas con más de una hierba.
4. Tenga cuidado con los créditos comerciales de lo que los productos a base de hierbas puede hacer. Busque una fuente científica de información.
5. Seleccione las marcas cuidadosamente. Sólo compre las marcas que nombra la hierba común y nombre científico, nombre y dirección del fabricante, número de lote, fecha de vencimiento, guías de dosificación y efectos secundarios potenciales.

EL HUMO; COMO ELIMINAR EL HABITO

En este artículo vamos a describir los pasos para ayudarle a eliminar el hábito de fumar.
 El humo ocasiona cambios en su cuerpo mayormente causados por la adicción a la nicotina. Los cambios en la manera como usted compró cigarrillos, los encendió y se los fumó se desa-rrollaron con el tiempo y se han convertido en su hábito de fumar.
Sin embargo, hay razones inmediatas y razones a largo plazo para dejar de fumar. Las razones inmediata son debidas a los efectos negativos de el acto de fumar que uno puede ver cada vez que fuma. Estas son el mal aliento y dientes manchados, mal olor en la ropa, cabello y en la piel, menor capacidad atlética, tos y dolor de garganta, latidos del corazón más fuertes y aumento de la presión sanguínea, además del riesgo de exponer indirectamente a la gente alrededor suyo al cigarillo, y el costo mismo de los cigarrillos.

 Las razones a largo plazo son debidas primariamente a los efectos negativos de fumar en nuestro organismo, que describimos también en el articulo antecedente. Estas son los del riesgo de cáncer del pulmón y de muchos otros tipos de cáncer, el riesgo de enfermedad del corazón, problemas de respiración graves, arrugas en la cara, riesgo de úlceras esto-macales y de reflujo ácido, riesgo de enfermedad de las encías, riesgo de causarle daño a los bebés en mujeres embarazadas que fuman, y darle mal ejemplo a sus hijos.
Para tener mas probabilidades de dejar de fumar necessita hacer lo siguiente: prepararse, obtener apoyo y estímulo, aprender a manejar el estrés y el impulso de fumar, obtener  medicamento si es necesario y usarlo correctamente, siempre estar prepárado para una recaída, y siempre seguir intentándolo.
Para prepararse de dejar de fumar, empiece fíjándose una fecha para hacerlo y dése un plazo de 2 a 4 semanas de modo que usted tenga tiempo para prepararse. Escriba sus razones personales para dejar de fumar siendo específico en una lista. Mantenga su lista consigo mismo de modo que la pueda mirar cuando sienta el impulso de fumar. Llevar un diario de cuándo y cuánto fuma le ayudará a comprender su hábito. Antes de la fecha en que va a dejar de fumar deshágase de todos sus cigarrillos, fósforos, encendedores y ceniceros.
Obtener apoyo y estímulo de las persona que estan cerca de usted es muy importante. Dígale a su familia y a sus amigos qué tipo de ayuda quiere. Su apoyo le hará más fácil a usted dejar de fumar. Además, pídale a su médico de familia que le ayude a desarrollar un plan para dejar de fumar. Él o ella le puede dar información a usted sobre líneas de teléfono de emergencia tales como 1-800-QUIT-NOW (784-8669), 1-800 NO BUTTS (1-800-no-fume en español) o materiales de ayuda personal que pueden ser muy útiles.
Los productos para reemplazar la nicotina son formas de tomar nicotina sin fumar, y vienen como goma de mascar, parches, aerosoles nasales, inhaladores y pastillas. Usted puede comprar la goma de mascar con nicotina, el parche y la pastilla sin receta médica. La terapia de reemplazo de la nicotina funciona aminorando el antojo que usted siente por fumar y reduciendo los síntomas de abstinencia. Los medicamentos que se obtienen con receta, tales como bupropion SR (nombre de marca: Zyban) y vermeil (nombre de marca: Chantix) ayudan a algunas personas a dejar de fumar. Estos medicamentos no contienen nicotina, pero le ayudan a resistir las ansias de fumar. Hable con su médico acerca de cuál de estos productos es más probable que le dé la mayor oportunidad de éxito.
La manera cómo usted se siente cuando deje de fumar dependerá de cuánto ha fumado,y de qué tan adicto está su cuerpo a la nicotina. Usted puede tener antojos de un cigarrillo o sentir más hambre de lo normal. Usted puede sentirse irritable y tener dificultad para concentrarse. Al principio usted puede también toser más y puede tener dolores de cabeza. Estas cosas pasan porque su cuerpo está acostumbrado a la nicotina. Se llaman síntomas de abstinencia de la nicotina. Estos síntomas son más fuertes durante los primeros días después de que usted deja de fumar pero la mayor parte de ellos desaparece en unas pocas semanas.
La mayoría de las personas aumentan unas pocas libras después de que dejan de fumar. Cualquier aumento de peso es un riesgo de salud pequeño comparado con los riesgos de fumar. Hacer dieta mientras está tratando de dejar de fumar le casio-nará un estrés innecesario. En vez de esto, limite la cantidad de peso que aumenta teniendo a la mano bocados pequeños ("snacks") y saludables con un contenido bajo en grasa y estando activo físicamente.
Si fuma de nuevo no se sienta fracasado. Piense la razón ¿por qué fumó? Piense qué puede hacer para no volver a fumar de nuevo. Ponga una nueva fecha para dejar de fumar.  Muchos ex-fumadores no tuvieron éxito al principio pero siguieron tratando.
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EL HUMO, EFECTOS ADICTIVOS

De acuerdo con datos recientes, casi el 20% de los adultos en los Estados Unidos fuman, y más del 77% de ellos fuma todos los días.
En este artículo vamos a describir los efectos adictivos bien documentado del tabaco y los múltiples efectos, siempre negativos, del tabaco en nuestro cuerpo.
Fumar se convierte a menudo y rápidamente en una adicción. Según la Sociedad Americana del Cáncer, cuanto antes empiece a fumar, más probabilidades hay de desarrollar adicción a la nicotina a largo plazo. Los estudios han demostrado que niños abandonados, o niños con padres ausentes, tienen cuatro veces más probabilidades de abusar de las drogas, beber y fumar, que los niños que viven con padres que se presentan periódicamente y que ofrecen un estilo de vida estructurado.

 
La nicotina es la sustancia química en los cigarrillos que produce la adicción. Mientras mas altos los niveles de nicotina en los cigarrillos, más  difícil es dejar de fumar. Algunos investigadores creen que la nicotina es tan adictiva como la heroína. De hecho, la nicotina actúa de manera similar a la heroína y la cocaína, y el producto químico afecta a la misma área del cerebro.
Dependiendo de la cantidad de nicotina consumida, ésta puede actuar como estimulante o bien como un sedante. El consumo de cigarrillos puede levantar el estado de ánimo y aliviar la depresión menor, reprimir pequeños ataques de ira, mejorar la concentración y la memoria a corto plazo, y producir un sentido modesto de bienestar por un corto plazo.
El fumar es directamente responsable de aproximadamente el 90% de las muertes

por cáncer de pulmón, como de la mayoría de las muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD, que incluye enfisema y bronquitis crónica). Todos los tipos de tabaco elevan el riesgo de ataques cardíacos. El fumar aumenta directamente la frecuencia cardíaca y la presión arterial, lo que aumenta el riesgo de enfermedades del corazón.
Fumar puede dañar la sexualidad y la fertilidad del hombre, contribujendo a la disfunción eréctil, ya que disminuye la cantidad de sangre que fluye hacia el pene. Fumar tambien puede causar cambios genéticos que pueden afectar a la reproducion de un hombre. Los estudios han ligado el consumo de cigarrillos a muchos problemas reproductivos, tantoen el hombre como en la mujer. Seguir fumando durante el embarazo también puede causar problemas de salud en el bebé. Las mujeres que desean quedar embarazadas deben hacer todo lo posible para dejar de fumar.
Las mujeres y los hombres que fuman tienen un alto riesgo de pérdida de densidad ósea y de osteoporosis. Fumar puede aumentar el riesgo de desarrollar diabetes o intolerancia a la glucosa, una condición que precede a la diabetes. Fumar aumenta la producción de ácido en el estómago. También reduce el flujo sanguíneo y la producción de compuestos que protegen el revestimiento del estómago, aumentando el riesgo de úlcera de estómago o duodeno. Fumar aumenta claramente el riesgo de cáncer colorectal.
El fumar triplica el riesgo de desarrollar enfermedad de tiroides, en particular, el hipertiroidismo.
Los estudios confirman que, comparado con los no- fumadores,los fumadores tienen casi fumadores tienen casi cinco veces más posibilidades de desarrollar arrugas en la piel, y estas arrugas se hacen más profundas a medida que se envejece.
El “humo de segunda mano” es el humo de tabaco que es producido por un cigarrillo encendido o algun producto derivado del tabaco. Se ha demostrado que el tabaquismo de los padres afecta   los pulmones de los bebés, y esto se hace notar muy temprano, entre las  10 primeras semanas de vida, produciendo en el bebé una función pulmonar anormal, la que  podría persistir durante toda la vida.
La exposición al humo de segunda mano en el hogar aumenta el riesgo de asma, resultando en visitas urgentes  a salas de emergencia, las que en muchos casos estan relacionadas con los niños que  tienen condiciones asmáticas ya existentes.
Despues de haber descrito sólo algunas de las consecuencias negativas del hábito de fumar, ahora está claro para los fumadores que es muy importante  encontrar la manera de detener este hábito tan nocivo. En el pró-ximo artículo vamos a explorar los recursos que se pueden utilizar para el todavía difícil camino a una vida libre de tabaco.